Зарегистрировано в Национальном реестре правовых актов
Республики Беларусь 21 июня 2021 г. N 8/36830

ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОМИТЕТА ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
21 апреля 2021 г. N 40

ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕТРОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ В ВИДЕ РАБОТ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОВЕРКЕ СРЕДСТВ ИЗМЕРЕНИЙ

На основании подпункта 1.7 пункта 1 статьи 16, пункта 13 статьи 28 Закона Республики Беларусь от 5 сентября 1995 г. N 3848-XII "Об обеспечении единства измерений" и подпункта 6.1 пункта 6 Положения о Государственном комитете по стандартизации Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 31 июля 2006 г. N 981, Государственный комитет по стандартизации Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить Правила осуществления метрологической оценки в виде работ по государственной поверке средств измерений (прилагаются).
2. Определить, что государственная поверка средств измерений, предназначенных для применения в сфере законодательной метрологии и прошедших метрологическую аттестацию до 27 ноября 2020 г. в соответствии с законодательством об обеспечении единства измерений, осуществляется по методикам поверки средств измерений, утвержденным при их метрологической аттестации.
3. Признать утратившими силу:
постановление Государственного комитета по стандартизации Республики Беларусь от 15 марта 2007 г. N 16 "Об утверждении Инструкции о порядке осуществления метрологического контроля";
постановление Государственного комитета по стандартизации Республики Беларусь от 10 марта 2010 г. N 7 "О внесении изменений и дополнений в Инструкцию о порядке осуществления метрологического контроля";
постановление Государственного комитета по стандартизации Республики Беларусь от 26 октября 2011 г. N 76 "О внесении дополнений и изменений в Инструкцию о порядке осуществления метрологического контроля".
4. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Председатель	В.Б.Татарицкий	

СОГЛАСОВАНО
Министерство архитектуры
и строительства Республики Беларусь

Министерство жилищно-
коммунального хозяйства
Республики Беларусь

Министерство здравоохранения
Республики Беларусь

Министерство лесного
хозяйства Республики Беларусь

Министерство по чрезвычайным
ситуациям Республики Беларусь

Министерство промышленности
Республики Беларусь

Министерство связи
и информатизации Республики Беларусь

Министерство транспорта
и коммуникаций Республики Беларусь

Министерство энергетики
Республики Беларусь

Министерство иностранных дел
Республики Беларусь

Министерство обороны
Республики Беларусь

Государственный военно-
промышленный комитет
Республики Беларусь

Государственный комитет
по имуществу Республики Беларусь

Белорусский государственный
концерн по нефти и химии

Комитет государственной
безопасности Республики Беларусь

Государственный пограничный
комитет Республики Беларусь

                                                  УТВЕРЖДЕНО
                                                  Постановление
                                                  Государственного комитета
                                                  по стандартизации
                                                  Республики Беларусь
                                                  21.04.2021 N 40

ПРАВИЛА
ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕТРОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ В ВИДЕ РАБОТ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОВЕРКЕ СРЕДСТВ ИЗМЕРЕНИЙ

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящие Правила устанавливают требования к порядку проведения работ по государственной поверке средств измерений, предназначенных для применения при измерениях в сфере законодательной метрологии и указанных в перечне категорий средств измерений, представляющих совокупность средств измерений одинакового назначения, применяемых при измерениях в сфере законодательной метрологии, экземпляры утвержденного типа которых подлежат государственной поверке с установленной в нем периодичностью (далее, если не предусмотрено иное, - государственная поверка).
2. Для целей настоящих Правил используются термины в значениях, установленных Законом Республики Беларусь "Об обеспечении единства измерений".
3. Государственную поверку осуществляют:
уполномоченные юридические лица или иные юридические лица Республики Беларусь, уполномоченные Государственным комитетом по стандартизации (далее - Госстандарт) на осуществление государственной поверки, из числа юридических лиц, аккредитованных в соответствии с правилами аккредитации на поверку;
юридические лица, уполномоченные на осуществление государственной поверки в областях обороны и безопасности государства, использования атомной энергии в мирных целях, в порядке, определенном Положением об особенностях обеспечения единства измерений в областях обороны и безопасности государства, использования атомной энергии в мирных целях, утвержденном постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 7 декабря 2020 г. N 706.
4. Государственную поверку осуществляют государственные поверители, которые являются работниками юридических лиц, указанных в пункте 3 настоящих Правил (далее, если не предусмотрено иное, - юридические лица, уполномоченные на государственную поверку).
5. Положительные результаты государственной поверки удостоверяются свидетельством о государственной поверке и (или) нанесением на средство измерений или при отсутствии такой возможности на его эксплуатационную документацию знака государственной поверки средств измерений:
5.1. юридическими лицами, указанными в абзаце втором пункта 3 настоящих Правил, - в соответствии с Положением о применении знаков поверки средств измерений и калибровки средств измерений, утвержденным постановлением Государственного комитета по стандартизации Республики Беларусь от 27 ноября 2020 г. N 90;
5.2. юридическими лицами, указанными в абзаце третьем пункта 3 настоящих Правил, - в соответствии с Положением об особенностях обеспечения единства измерений в областях обороны и безопасности государства, использования атомной энергии в мирных целях.
6. Информация о результатах государственной поверки вносится проводившим ее юридическим лицом, уполномоченным на государственную поверку, за исключением юридических лиц, указанных в абзаце третьем пункта 3 настоящих Правил, в Государственный информационный фонд по обеспечению единства измерений в срок не позднее десяти рабочих дней со дня окончания работ по государственной поверке.
7. Срок действия государственной поверки, результаты которой оформляются свидетельством о государственной поверке с нанесением на средство измерений или без нанесения на него знака государственной поверки, определяется в соответствии с требованиями, установленными в пункте 10 статьи 28 Закона Республики Беларусь "Об обеспечении единства измерений".
Срок действия государственной поверки, результаты которой оформляются нанесением знака государственной поверки без оформления свидетельства о государственной поверке, определяется с учетом интервала времени между государственными поверками, действующего для данного типа средств измерений (далее - межповерочный интервал):
до последнего числа месяца включительно, если на знаке государственной поверки указывается месяц государственной поверки;
до последнего дня квартала, если на знаке государственной поверки указывается квартал государственной поверки;
до 31 декабря года, следующего за годом осуществления государственной поверки, если на знаке государственной поверки указывается только год государственной поверки.
8. Государственная поверка средств измерений выполняется юридическими лицами, уполномоченными на государственную поверку, на договорной основе.
9. Сроки проведения государственной поверки определяются договором между заявителем и юридическим лицом, осуществляющим государственную поверку (далее - договор).
10. Информация по представлению средств измерений на государственную поверку размещается юридическими лицами, уполномоченными на государственную поверку, в глобальной компьютерной сети Интернет или доводится до заявителей на государственную поверку иными доступными способами.
11. Заявителями на государственную поверку могут быть лица из числа определенных в пункте 2 статьи 28 Закона Республики Беларусь "Об обеспечении единства измерений".
12. Государственная поверка в отношении средств измерений утвержденного типа осуществляется в соответствии с методиками поверки, указанными в описании типа средства измерений (далее, если не предусмотрено иное, - методика поверки).
13. Эталоны единиц величин и стандартные образцы, применяемые для проведения государственной поверки, должны обеспечивать метрологическую прослеживаемость результатов измерений до единиц величин, воспроизводимых национальными эталонами единиц величин, международными эталонами единиц величин или национальными эталонами единиц величин иностранных государств.

ГЛАВА 2
ВИДЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОВЕРКИ

14. Государственная поверка осуществляется в объеме, предусмотренном методикой поверки.
15. Требования к методикам поверки устанавливаются правилами осуществления метрологической оценки для утверждения типа средств измерений и стандартных образцов.
16. Государственная поверка может быть первичной или последующей.
17. Первичная государственная поверка проводится до реализации средств измерений утвержденного типа и после ремонта таких средств измерений, произведенных в период срока действия сертификата об утверждении типа средства измерений.
18. Последующей государственной поверке подлежат средства измерений, находящиеся в эксплуатации, с учетом межповерочного интервала, установленного с учетом срока действия государственной поверки в соответствии с пунктом 7 настоящих Правил, а для средств измерений, применяемых в областях обороны и безопасности государства, использования атомной энергии в мирных целях, - с учетом межповерочных интервалов, установленных в соответствии с абзацем вторым подпункта 6.5 пункта 6 Положения об особенностях обеспечения единства измерений в областях обороны и безопасности государства, использования атомной энергии в мирных целях.
19. Последующая государственная поверка проводится в случаях:
истечения срока действия государственной поверки;
выявления факта о том, что конструкция или программное обеспечение средства измерений подверглись вмешательству, которое оказывает влияние на его метрологические характеристики;
повреждения средства измерений, которое может привести к изменению его метрологических характеристик.
20. Последующая государственная поверка до истечения срока действия государственной поверки может проводиться в случаях:
реализации потребителю средств измерений, в том числе входящих в состав других средств измерений, у которых истекла половина или более половины срока межповерочного интервала;
в добровольном порядке (по инициативе заявителя);
возникновения спорных вопросов по метрологическим характеристикам средств измерений, их исправности и (или) пригодности к применению;
в других случаях при необходимости проведения государственной поверки.
21. При осуществлении государственной поверки средств измерений в случае возникновения спорных вопросов по метрологическим характеристикам средств измерений, их исправности и (или) пригодности к применению по согласованию сторон договора могут присутствовать заявитель или его представитель, иные заинтересованные лица.

ГЛАВА 3
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОВЕРКИ

22. Для проведения государственной поверки заявители предоставляют юридическому лицу, уполномоченному на государственную поверку:
заявку на проведение государственной поверки (далее - заявка);
средство измерений в комплектности в соответствии с описанием типа средства измерений или иной технической документацией (при необходимости) или если это предусмотрено методикой поверки;
свидетельство о предыдущей государственной поверке (при наличии и необходимости);
информацию о проведенном ремонте средства измерений (если средство измерений подвергалось ремонту);
сведения об обеззараживании (нейтрализации, дезактивации) средств измерений, работающих в (на) агрессивных (специальных) средах, по форме согласно приложению 1.
В заявке для каждого средства измерений указываются сведения о заявителе и (или) владельце, наименование и тип средства измерений, его заводской или иной идентификационный номер.
Заявка может содержать иную информацию.
23. Государственная поверка осуществляется на технической базе юридических лиц, уполномоченных на государственную поверку, и (или) заявителей в стационарных, передвижных, а также во временных лабораториях, на месте производства или эксплуатации средств измерений.
24. Средства измерений представляются для государственной поверки чистыми, расконсервированными, с необходимыми комплектующими устройствами (в том числе элементами питания, стандартными образцами), техническим описанием, или руководством (инструкцией) по эксплуатации, или паспортом (формуляром) (при их наличии и в комплекте, указанном в описании типа средств измерений).
При наличии у юридического лица, уполномоченного на государственную поверку, необходимых комплектующих устройств и документации, указанной в части первой настоящего пункта, представление таких устройств и документации является необязательным, что отражается в договоре.
25. Для выполнения государственной поверки создаются рабочие места государственных поверителей и оформляется паспорт рабочего места государственного поверителя, на которых должны соблюдаться условия, обеспечивающие выполнение требований, установленных в методиках поверки.
26. Рабочие места государственных поверителей могут быть постоянными, временными, стационарными, передвижными. При этом:
постоянные рабочие места государственных поверителей характеризуются наличием закрепленного за ними оборудования, средств оснащения, постоянных производственных площадей, необходимых для выполнения государственной поверки;
временные рабочие места государственных поверителей организуются при необходимости выполнения поверочных работ и ликвидируются после их окончания;
стационарные рабочие места государственных поверителей могут создаваться на производственных площадях юридических лиц, уполномоченных на государственную поверку, осуществляющих государственную поверку (внутритерриториальные), или на площадях других юридических лиц (внетерриториальные);
передвижные рабочие места государственных поверителей создаются для проведения государственной поверки вне территории юридических лиц, уполномоченных на государственную поверку. Технические средства передвижных рабочих мест государственных поверителей транспортируются и организуются для работы в месте проведения государственной поверки. Передвижные рабочие места государственных поверителей могут входить в состав передвижной поверочной лаборатории.

ГЛАВА 4
РЕЗУЛЬТАТЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОВЕРКИ

27. При установлении в результате государственной поверки соответствия средства измерений обязательным метрологическим требованиям, указанным при утверждении типа средств измерений, считается, что средство измерений прошло государственную поверку, и оформляются результаты государственной поверки в соответствии с пунктом 5 настоящих Правил.
28. В случае проведения последующей государственной поверки до истечения срока межповерочного интервала оформляются результаты государственной поверки в соответствии с пунктом 5 или 35 настоящих Правил. При этом с момента оформления указанных документов предыдущее свидетельство о государственной поверке, срок действия которого не истек, прекращает свое действие, а ранее нанесенный знак государственной поверки подлежит уничтожению путем приведения его в состояние, непригодное для дальнейшего применения.
29. Знаки государственной поверки должны наноситься на средство измерений в соответствии с Положением о применении знаков поверки средств измерений и калибровки средств измерений.
При отсутствии на средстве измерений заводского, серийного или инвентарного номера свидетельство о государственной поверке не выдается.
30. Свидетельство о государственной поверке оформляется по форме согласно приложению 2.
31. Регистрационный номер свидетельства о государственной поверке представляет собой комбинацию из регистрационного номера свидетельства об уполномочивании на осуществление государственной поверки средств измерений в сочетании с порядковым номером знака государственной поверки (или при отсутствии знака государственной поверки уникального номера реестра результатов поверки средств измерений) и года выдачи свидетельства о государственной поверке. При необходимости регистрационный номер свидетельства о государственной поверке может включать дополнительные данные.
32. Если средство измерений представляет собой комплекс средств измерений, то в свидетельстве о государственной поверке в строке "Средства измерений" приводится их перечень с указанием типов и заводских (серийных) номеров. Допускается приведение перечня в отдельном приложении к свидетельству о государственной поверке. При этом в строке "Средства измерений" указывается: "см. на обороте или в приложении...".
33. В случае, если методика поверки содержится в эксплуатационном документе, то в свидетельстве о государственной поверке следует указывать раздел эксплуатационного документа, определяющий методику поверки, его название и при наличии номер.
34. При необходимости и наличии требования в методике поверки в свидетельстве о государственной поверке в строке "Результаты государственной поверки (при необходимости)" приводятся действительные метрологические характеристики и (или) разряд, класс точности средства измерений согласно государственной поверочной схеме и обозначение технического нормативного правового акта или иного документа, на основании которого установлен разряд, класс точности средства измерений и который распространяется на государственную поверочную схему для данного средства измерений.
Строка "Результаты государственной поверки (при необходимости)" и все последующие строки могут быть перенесены на оборотную сторону свидетельства о государственной поверке. При необходимости информация, содержащаяся в строке "Результаты государственной поверки (при необходимости)", может быть оформлена отдельным подписанным государственным поверителем приложением к свидетельству о государственной поверке. При этом в строке "Результаты государственной поверки (при необходимости)" указывается: "см. на обороте или в приложении...".
35. При установлении в результате государственной поверки несоответствия средства измерений обязательным метрологическим требованиям считается, что средство измерений не прошло государственную поверку, и заявителю выдается заключение о непригодности, свидетельство о предыдущей государственной поверке, срок действия которого не истек, прекращает свое действие и знак государственной поверки подлежит уничтожению путем приведения его в состояние, непригодное для дальнейшего применения.
Заключение о непригодности оформляется по форме согласно приложению 3.
36. Свидетельство о государственной поверке, а также заключение о непригодности могут по согласованию с заявителями и (или) владельцами средств измерений оформляться в виде электронного документа.
37. В случае проведения государственной поверки средств измерений при возникновении спорных вопросов по метрологическим характеристикам средств измерений, их исправности и (или) пригодности к применению дополнительно к документам, предусмотренным пунктом 5 или 35 настоящих Правил, составляется заключение по результатам государственной поверки средств измерений при возникновении спорных вопросов по метрологическим характеристикам средств измерений, их исправности и (или) пригодности к применению согласно приложению 4, которое утверждается руководителем юридического лица, уполномоченного на государственную поверку, проводившего данную государственную поверку, а также оформляются протоколы поверки, указанные в части второй пункта 38 настоящих Правил.
38. Оформление результатов работ, выполняемых в рамках государственной поверки, проводится в соответствии с требованиями, предусмотренными методиками поверки.
Результаты работ, выполняемых в рамках государственной поверки, регистрируются в протоколах поверки, формы которых приведены в методиках поверки. При отсутствии формы протокола поверки в методике поверки результаты измерений при государственной поверке регистрируются в протоколе поверки произвольной формы.
39. При утрате или порче свидетельства о государственной поверке, срок действия которого не истек, юридическим лицом, выдавшим свидетельство о государственной поверке, в предусмотренном договором порядке оформляется дубликат такого свидетельства.

Приложение 1
к Правилам осуществления
метрологической оценки в виде
работ по государственной
поверке средств измерений

Форма

                                 СВЕДЕНИЯ
    об обеззараживании (нейтрализации, дезактивации) средств измерений,
            работающих в (на) агрессивных (специальных) средах

Средства измерений ________________________________________________________
                           (наименования, типы и заводские номера
                                   средств измерений)
___________________________________________________________________________
эксплуатирующиеся в системах с ____________________________________________
                               (название рабочей среды, условий применения)
___________________________________________________________________________
обеззаражены (нейтрализованы, дезактивированы) ____________________________
                                                  (указать, чем и когда
___________________________________________________________________________
         проводились обеззараживание, нейтрализация, дезактивация)
___________________________________________________________________________
Дата _____ ______________ 20___ г.

_________________________________________ ___________ _____________________
     (руководитель юридического лица,      (подпись)   (инициалы, фамилия)
 выполнившего работы по обеззараживанию)

                                 М.П. <1>

--------------------------------
<1> Печать может не проставляться юридическими лицами, которые в соответствии с законодательными актами вправе не использовать печати.

Приложение 2
к Правилам осуществления
метрологической оценки в виде
работ по государственной
поверке средств измерений

Форма

__________________________________________________
(полное наименование юридического лица, уполномоченного 
на осуществление государственной поверки средств измерений)

__________________________________________________
(наименование и номер свидетельства об уполномочивании 
на осуществление государственной поверки средств измерений)		Логотип
организации,
выдавшей
свидетельство
о государственной
поверке
(при наличии)		
				
СВИДЕТЕЛЬСТВО О ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОВЕРКЕ		
N _____________________		
Дата государственной поверки ___ _______ _____ г.		
Действительно до <1> ___ _______ ____ г.		
		
Средства измерений _____________________________________________________
(вписать нужное)
________________________________________________________________________
(наименование, тип, модификация средства измерений (согласно сертификату об утверждении типа
________________________________________________________________________
средства измерений), состав средства измерений)
Идентификационный номер
________________________________________________________________________
(заводской (серийный), или инвентарный, или номенклатурный номер,
указанный на средстве измерений)
Обязательные метрологические требования:
________________________________________________________________________
(диапазон измерений, разряд, класс точности и (или) погрешность средства измерений
в соответствии с описанием типа)
Заявитель
________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, собственное имя,
отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя)
Государственная поверка проведена в соответствии с методикой поверки:
________________________________________________________________________
(наименование и (или) обозначение документа)
с применением эталонов единиц величин:
________________________________________________________________________
(наименование, тип, заводской номер, разряд, класс точности или погрешность,
________________________________________________________________________
документ (регистрационный номер средства измерений, применяемого в качестве эталона
единиц величин (при наличии))
Результаты государственной поверки (при необходимости)
________________________________________________________________________

На основании результатов государственной поверки средство измерений соответствует обязательным метрологическим требованиям и признано пригодным к применению.
Знак государственной поверки:		
Государственный поверитель	_____________	___________________________		
	(подпись)	(инициалы, фамилия)		
Настоящее свидетельство подтверждает прослеживаемость измерений, выполняемых с помощью данного средства измерений, до единиц величин Международной системы единиц (СИ), которые воспроизводятся через _____ __________________________________________________________________
Адрес юридического лица, уполномоченного на проведение государственной поверки, тел.: ________________________________________________________________________		

--------------------------------
<1> Дата, до которой действует свидетельство о государственной поверке, включительно.

Приложение 3
к Правилам осуществления
метрологической оценки в виде
работ по государственной
поверке средств измерений

Форма

                        Заключение о непригодности
                               N __________

Средство измерений
___________________________________________________________________________
                     (наименование, тип, модификация)
Идентификационный номер
___________________________________________________________________________
       (заводской (серийный) или инвентарный, номенклатурный номер)
Заявитель
___________________________________________________________________________
  (наименование юридического лица или фамилия, собственное имя, отчество
    (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя)
Государственная поверка проведена в соответствии с методикой поверки:
___________________________________________________________________________
               (наименование и (или) обозначение документов)
     На основании результатов государственной поверки средство измерений не
соответствует   обязательным   метрологическим   требованиям   и   признано
непригодным к применению.
Причины непригодности
___________________________________________________________________________
   (в случае установления причины непригодности средств измерений из-за
___________________________________________________________________________
   превышения погрешности указывается фактическое значение погрешности)

___________________________________   _____________   _____________________
 (уполномоченное должностное лицо)      (подпись)      (инициалы, фамилия)

Государственный поверитель            _____________   _____________________
                                        (подпись)      (инициалы, фамилия)

Дата _____ ______________ 20___ г.

Приложение 4
к Правилам осуществления
метрологической оценки в виде
работ по государственной
поверке средств измерений

Форма

                                   УТВЕРЖДАЮ
                                   ________________________________________
                                    (должность руководителя, наименование
                                   ________________________________________
                                          организации, уполномоченной
                                   ________________________________________
                                          на государственную поверку)
                                   _____________    _______________________
                                     (подпись)        (инициалы, фамилия)
                                   ___ ______________ 20___ г.

                       ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ___________/___
       по результатам государственной поверки средств измерений при
 возникновении спорных вопросов по метрологическим характеристикам средств
        измерений, их исправности и (или) пригодности к применению

Средство измерений: _______________________________________________________
                    (наименование, тип средства измерений, заводской номер)
Производитель: ______________________ дата изготовления: __________________
Обязательные метрологические требования: __________________________________
                                                (погрешность, класс
                                                 точности и др.)
___________________________________________________________________________
Наименование заявителя: ___________________________________________________
Заявка: ___________________________________________________________________
                         (номер заявки/квитанции-счета/договора)
Заявитель и/или место установки средства измерений:
___________________________________________________________________________
Внешний осмотр: ___________________________________________________________
                     (наличие упаковки при поступлении, ее целостность,
___________________________________________________________________________
                  наличие пломбы на упаковке и ее номер)
Наличие знаков государственной поверки/поверки: ___________________________
                                                 (наличие пломб, надежность
___________________________________________________________________________
            их крепления, четкость изображений оттисков клейм)
Государственная поверка выполнена по методике поверки _____________________
                                                         (обозначение и
___________________________________________________________________________
                      наименование методики поверки)
Результаты государственной поверки:
1. Внешний осмотр: ________________________________________________________
                    (целостность корпуса, неподвижность закрепления и
___________________________________________________________________________
 плотность прилегания стекла, отсутствие посторонних предметов, отсутствие
                 следов повреждения (оплавления) изоляции,
                    отклонения от внешнего вида и др.)
2. Проверка функционирования (опробование): _______________________________
3. Метрологические характеристики: ________________________________________
                                     (погрешность, класс точности и др.)
___________________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
                            (годен/не годен к применению)
Дата проведения
государственной поверки _____ ______________ 20___ г.

Государственный поверитель   _____________   ______________________________
                               (подпись)           (инициалы, фамилия)

Представитель заявителя      _____________   ______________________________
                               (подпись)           (инициалы, фамилия)